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FORMULARIO de
INSCRIPCIÓN |
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| Rellene los campos antes de imprimir. | |
| 1º Apellido: | 2º Apellido: | |
| Nombre: | NIF: | |
| Dirección: | ||
| C.P.: | Ciudad: | |
| Teléfono: | Fax: | |
| Correo electrónico (1): | ||
| (1) Correo electrónico para comunicaciones relativas a su INSCRIPCIÓN. Por favor, asegúrese de que se ha escrito correctamente. | ||
| Inscripción al Congreso | ||
| Modalidad: | ||
| Inscripción a Talleres | ||
| Modalidad:
Consultar Información sobre los Talleres (Programa Científico) La inscripción será gratuita para estudiantes de MIR y de EIR siempre que estén inscritos en el congreso. La aceptación de inscripción estará limitada a un numero máximo de 50 plazas por taller y se realizará si se cubre al menos el 30% de las mismas. |
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| Forma de Pago | ||
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Transferencia bancaria a: V CONGRESO ESPAÑOL DE LACTANCIA MATERNA
Código Cuenta Cliente: 2043 0158 43 0200006694 Rogamos que en el concepto se señale el nombre, apellidos y la persona inscrita. | ||
| Datos de la Facturación | ||
| Cumplimentar sólo en caso de ser distinto a los datos personales del interesado: | ||
| Organización: | ||
| Dirección: | ||
| C.P.: Ciudad: CIF: | ||
| Dirección de envío de factura: | ||
| Cumplimentar sólo en caso de ser distinta de la señalada en datos de facturación: | ||
| Organización: | ||
| Dirección: | ||
| C.P.: Ciudad: CIF: | ||
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La inscripción no se considerará efectiva hasta que no se envíe este boletín de inscripción junto con el justificante de la transferencia bancaria al
fax 968 21 18 99 de la Secretaría Técnica. La Secretaría Técnica confirmará la inscripción al interesado una vez recibidos ambos documentos.
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